Kişisel Verilerin Korunması - Kişisel Verilere Erişim Bilgi Talep Formu

BAŞVURU FORMU

(6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU GEREĞİNCE)

(KİŞİSEL VERİ SAHİBİ TARAFINDAN VERİ SORUMLUSUNA YAPILACAK BAŞVURULARA İLİŞKİN¹)

GENEL AÇIKLAMALAR:

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “veri sahibi” olarak anılacaktır), Kanun’un 11inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar tanınmıştır.

Kanunun 13üncü maddesinin 1inci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvuruların, işbu formun çıktısı alınarak ;

Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile
Noter vasıtası ile,
Başvuru Sahibi’nce 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Şirket kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle

tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

Başvuru Yöntemi	Başvurunun Yapılacağı Adres	Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi
Şahsen Başvuru (Başvuru sahibinin bizzat gelerek kimliğini teşvik edici belge ile başvurması)	ERSE Sağlık Ürünleri Sanayi Ticaret Ltd. Şti. Tacettin Veli Mahallesi Etiler Sokak No: 13/18 Melikgazi/KAYSERİ	Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Noter vasıtasıyla tebligat	ERSE Sağlık Ürünleri Sanayi Ticaret Ltd. Şti. Tacettin Veli Mahallesi Etiler Sokak No: 13/18 Melikgazi/KAYSERİ	Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Güvenli Elektronik İmza kullanılarak	ersesaglıkurunleri@hs02.kep.tr	E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.

Ayrıca, Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Şirketimizce duyurulacaktır.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurular KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebin bizlere yukarıda tariflenen yöntemlerden birisi ile tarafımıza ulaştığı tarihten itibaren otuz (30) gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan başvuru sahibine ulaştırılacaktır.

1 (6698 Sayılı Kanunun 13üncü ve 11inci Maddelerine Göre Hazırlanmıştır)

Başvuru sahibinin tanınmasına ve başvurusu ile ilgili kendisiyle iletişim kurulmasına ilişkin bilgiler:

İsim:
Soy İsim:
TC Kimlik Numarası:
Telefon Numarası:
E-posta: (Belirtmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
Adres:

Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz: (Hasta, İş Ortağı, Çalışan Adayı, Eski Çalışan, Üçüncü Taraf Firma Çalışan, Hissedar gibi)

Hasta
Ziyaretçi

İş Ortağı
Diğer : ......................................................................

Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz birim: ................................................................................

Konu: ....................................................................................................................................................

Eski çalışanım. Çalıştığım Yıllar :........................................	İş Başvurusu / Özgeçmiş paylaşımı yaptım. Tarih : ....................................................................................
	Üçüncü firma çalışanıyım.
Diğer : ...................................................	Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz
...................................................................	.......................................................................................

Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

.........................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yönetimini seçiniz:

Adresime gönderilmesini istiyorum.
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

(E-posta yöntemini seçmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz)

Elden teslim almak istiyorum.

(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Kişisel Veri Sahibi) Adı Soyadı :

Başvuru Tarihi :

İmza :

Kişisel Verilerin Korunması - Kişisel Verilere Erişim Bilgi Talep Formu

"Göz Cerrahi Teşhis ve Tedavi Ürünlerinde Lider Firmaların Temsilcisi."